CONSUMATORI ITALIANI UNITI

NOME DEL SEGNALATORE

CLUB M.I.A. (codice fiscale del presentante)

NOME COGNOME (presentato)

INDIRIZZO DI RESIDENZA

NATO A

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

CARICA CODICE FISCALE

CARTA D'IDENTITA'

E-MAIL

NUMERO DI CELLULARE

IBAN

INDIRIZZO DI FORNITURA LUCE

POD

CARICA BOLLETTA LUCE

INDIRIZZO FORNITURA GAS

PDR

CARICA BOLLETA GAS

NOME COGNOME INTESTATARIO DEL CONTO (se diverso dall'intestatario delle forniture)

CODICE FISCALE

NUMERO DI CELL

E-MAIL

CARICA CODICE FISCALE

CARICA CARTA IDENTITA'

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